Bronchus-Karzinom (Lungenkrebs)

Der Lungenkrebs gilt beim Mann als die am häufigsten zum Tod führende Krebserkrankung, gefolgt von der Krebserkrankung der Prostata. Bei der Frau liegt er bezüglich Häufigkeit und Sterblichkeit auf Platz 2 hinter dem Brustkrebs. Die Diagnose erfolgt meistens erst in einem fortgeschrittenen Stadium; entsprechend liegt die 5-Jahresüberlebensrate für alle Patienten mit Lungenkrebs bei nur 15-20 Prozent.

Als Risikofaktor Nummer 1 gilt klar das Zigarettenrauchen. Bei Nichtrauchern sind Plattenepithelkarzinome und kleinzellige Karzinome äusserst selten. Nebst dem Zigarettenrauchen gilt vor allem die Exposition gegenüber gewissen industriellen Stoffen als Risikofaktor; unter anderem sind dies Asbest, Arsen- und Chrom-Komponenten. Patienten mit einer chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD, chronisch-obstruktive Bronchitis) haben aufgrund des Rauchens ebenso ein erhöhtes Risiko. Ebenfalls erhöht ist dieses bei einer Vorgeschichte von Tuberkulose mit ihren (sekundären) narbigen Veränderungen.

Die grobe Einteilung Lungenkrebses erfolgt in zwei Gruppen:

  • Nicht-kleinzelliges Lungenkarzinom (Non-Small Cell Lung Carcinoma, NSCLC: grosszelliges Karzinom, Adenokarzinom, Plattenepithelkarzinom)
  • Neuroendokrine Tumore (typisches oder atypisches Karzinoid, grosszelliges neuroendokrines Karzinom und kleinzelliges Karzinom SCLC


Symptome
Die häufigsten Karzinome sind das Plattenepithelkarzinom, das meistenteils zentral liegt und in den grossen Bronchien wächst, und das Adenokarzinom, das bezüglich der Häufigkeit das Plattenepithelkarzinom mittlerweile knapp überholt hat (häufigster Typ bei der Frau) und vorwiegend im Lungenrandgebiet (peripher) liegt. Entsprechend verursacht ersteres eher Symptome wie Bluthusten, Belüftungsstörung der Lunge, Atemnot und Lungenentzündung, während letzteres häufig zunächst als Rundherd im Röntgenbild zufällig entdeckt wird.

Insgesamt gibt es keine sicheren typischen Symptome. Am häufigsten zeigen sich Husten, Brustschmerzen, Bluthusten, Atemnot und Gewichtsverlust. Vor allem bei Rauchern muss im klinischen Alltag bei neuen oder veränderten Symptomen an die Möglichkeit eines Tumors gedacht werden. Metastasen treten am häufigsten im Zentralnervensystem (Hirnmetastasen), in den Rückenwirbeln, den peripheren Knochen, in der Leber, den Nebennieren und den Lungen selbst auf.

Entsprechend wird beim Erfragen der Vorgeschichte( Anamnese) und bei der körperlichen Untersuchung besonders darauf geachtet werden.

Die Gruppe des nicht-kleinzelligen Lungenkarzinoms zeigt insgesamt ein ähnliches Wachstums- und Streuungsverhalten und erfährt jeweils im Frühstadium ein ähnliches Therapiekonzept.


Diagnostik

Eine sorgfältige Stadieneinteilung (Staging) ist für die Prognose und Therapie von grösster Wichtigkeit.
Der Aufwand der Stadienbestimmung ist insofern von Bedeutung, als dass die empfohlene Therapie entscheidend vom Tumorstadium abhängt. Jede unklare Verschattung im Lungenröntgenbild sollte mittels einer Computertomographie (CT) abgeklärt werden. Sinnvollerweise werden die Leber und die Nebenniere gleichzeitig im CT mituntersucht, um eine Metastase dort nicht zu verpassen.

Je nach Lage des Tumors erfolgt die Feingewebeuntersuchung (Histologie) oder Zellgewinnung (Zytologie) mittels Bronchoskopie (Spiegelung der Bronchien) mit Bürstenzytologie, Aspiration, Feinnadelpunktion, endobronchialem Ultraschall (EBUS) mit transbronchialer Nadelaspiration (EBUS-TBNA) oder mittels Lungenfellpunktion bei Erguss.

Ebenfalls kann bei tumorverdächtigem Rundherd im Lungenrandgebiet eine CT-gesteuerte Punktion erfolgen, wobei die Rate an falsch-negativen Ergebnissen noch hoch ist. In diesem Fall bietet sich die minimalinvasive Schlüssellochoperation zur Keilgeweberesektion mit einer intraoperativen Gewebeuntersuchung (gefolgt von einer korrekten tumororientierten Operation in der gleichen Sitzung oder zu einem späteren Zeitpunkt) an.

Minimalinvasive Chirurgie bei Lungenkrebs (TV-Sendung praxis gesundheit vom 1. Mai 2017)


Im CT wird neben dem Lungentumor nach Lymphknotenbefall gesucht. Der Tumor streut dabei meist zunächst über die Lymphbahnen in die Lymphknoten der Lungenwurzel (Hilus: hiläre Lymphknoten) oder des Raumes zwischen den Lungen (Mediastinum: mediastinale Lymphknoten).

Es muss die Unterscheidung zwischen einem negativen Lymphknoten-Befall, einem hilären, einem gleichseitig mediastinal und einem gegenseitigen mediastinalen Befall angestrebt werden, da dies für die weitere Behandlung von Bedeutung ist. Dazu wird ein PET/CT durchgeführt. Die Erkennungsrate bei der kombinierten Abklärung mittels PET- und CT-Untersuchung bezüglich Lymphknotenmetasten ist höher als die der alleinigen Computertomographie und vermeidet in der Regel invasive Abklärungen bei Patienten mit negativem mediastinalem Befund.

Bei PET-positiven Lymphknoten (Signalanreicherung), die auch bei Entzündungen gesehen werden können, oder negativer PET bei zentralen Tumoren, zentralem hilären Lymphknoten-Befall (N1), bei bronchoalveolärem Karzinom und bei sehr schwacher Signalanreicherung des Lungentumors empfiehlt sich die invasive Abklärung mittels EBUS-TBNA (endobronchialem Ultraschall mit transbronchialer Nadelaspiration) oder Mediastinoskopie.

Mit der EBUS-TBNA kann das Gewebe meist eindeutig punktiert und oft ein Tumornachweis erbracht werden. Manchmal können jedoch keine Tumorzellen nachgewiesen werden, was ein Tumorleiden nicht unbedingt ausschliesst, da nur eine Punktion erfolgte.  Bei diesem negativen Befund sollte eine Mediastinoskopie mit Biopsie angeschlossen werden.

Nur nach exakter Stadieneinteilung kann eine korrekte Therapie erfolgen, welche in einem interdisziplinären Tumorboard besprochen und koordiniert werden muss. Prinzipiell sollten die fortgeschritteneren Stadien multidisziplinär zumindest mit Empfehlung eines erfahrenen Tumorzentrums wie dem unseren am UniversitätsSpital behandelt werden.

Ab Stadium II wird zum Ausschluss einer Hirnmetastase präoperativ routinemässig ein Schädel-MRI durchgeführt.

 
Therapie
Im Stadium I kann mit alleiniger Operation therapiert werden. Es zeigt sich hier erneut die Wichtigkeit der präoperativen PET/CT-Untersuchung, da bei bis zu 20 Prozent der im CT diagnostizierten Frühstadien cT1N0 (c=Computertomographie) und cT2N0 im Gewebepräparat ein positiver Lymphknotenbefall gefunden wurde, der im alleinigen CT nicht bemerkbar war.

Bis zu 50 Prozent der vergrösserten Lymphknoten wiederum (>1cm) zeigten in der Gewebsuntersuchung keine Tumorzellen. Die Ausnahme stellt der pT2bN0 Tumor mit einer Grösse über >4.5 cm dar. Hier wird eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie empfohlen.

Bei Lymphknotenbefall (N+) ist immer eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie angezeigt. Erst-Linientherapie: Bei Adenokarzinom die Kombination Cisplatin und Pemetrexed. Bei Plattenepithelkarzinom die Kombination Cisplatin und Gemzitabin.

Bei durch Tumorgewebe gesichertem gleichseitigem mediastinalem Befall (Stadium IIIA) erfolgt eine präoperative Chemotherapie. Die Ansprechrate dieser Therapie liegt bei bis zu 70 Prozent. Bei singulärem mediastinalem Befall (im Gegensatz zu mehreren befallen Lymphknoten), kann auch zunächst operiert werden, gefolgt von ergänzender (adjuvanter) Chemotherapie.

 

Operationstechniken

Lungenlappenresektion

Als Standard der chirurgischen Resektion gilt die Lungenlappenresektion mit radikaler mediastinaler Lymphknotenentfernung, wobei letzteres besonders für korrekte Stadieneinteilung unerlässlich ist.
Hinsichtlich des Einflusses der radikalen Lymphknotenentfernung auf das Gesamtüberleben und auf die Rate des lokalen Tumorrückfalls bestehen kontroverse Daten, insgesamt scheint sie aber vor allem in frühen Stadien mit besseren Ergebnissen assoziiert zu sein.

Wedgeresektion

Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion kann bei kleinen Tumoren (max. 2 cm) eine Lungensegmentresektion (Wedgeresektion) erfolgen, wodurch das Gesamtüberleben nur leicht beeinträchtigt wird.

Lungensegmentresektion 2.pngLungensegmentresektion.png 

Die Lungensegmentresektions-Technik

Minimalinvasive Resektion (Schlüssellochtechnik)

Zunehmend wird die Lungenlappenresketion mit Entfernung der mediastinalen Lymphknoten minimal-invasiv mittels Schlüssellochoperation durchgeführt. In Bezug auf das Gesamtüberleben und dem lokalen Tumorrückfall zeigt sich kein Unterschied zum offenen Verfahren. Gleichzeitig ergibt sich ein komplikationsärmerer Verlauf, mit rascherer Erholung und schnellerer Integration in den Arbeitsprozess. Eine stationäre Rehabilitation ist meistens nicht nötig, und eine notwendige Chemotherapie wird nicht nur besser vertragen, sondern auch eher wie geplant durchgeführt.

Schlüsselloch-Op.jpg
Schlüssellochoperations-Technik

 

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 Schlüssellochoperation
 

Operationssequenz:

 


Minimal-invasives Absetzen von Gefässen und Atemwegen Mithilfe eines Staplers (Klammernahtgerät) bei Resektion des linken Lungenunterlappens.

Manschettenresektion

Zur Erhaltung von Lungengewebe bei zentral sitzenden Tumoren kann eine Manschettenresektion erfolgen.

manchettenresektion 2.png 

Sleeve-Pneumonektomie

Technische Schritte:

Abb 1a

Fig 1A OP Sleeve Pneumonektomie.jpg 


 

Abb 1b

Fig 1B.jpg 

Die erste Haltenaht wird am distalen Ende geknotet, und der membranöse Teil wird vom distalen Ende her fortlaufend genäht. Nach Fertigstellung der pars membranacea wird die proximale Haltenaht geknotet.

Abb 1c

Fig 1C.jpg 

Für die Rekonstruktion des knorpeligen Anteils (pars cartilaginea), beginnen wir am distalen Ende mit der bereits geknüpften Naht mit 2 oder 3 fortlaufenden Stichen und setzten dann Einzelstiche.


Abb 1d

Fig 1D.jpg 

Nach Setzen aller Einzelstiche werden diese geknotet.

Carina-Resektion und Neocarina-Bildung

Technische Schritte:

 
 
​a
​b
​c




Die 5-Jahres-Überlebensrate ist nach adäquater Therapie stark stadienabhängig. Im Stadium IA zeigt sich eine 5-Jahres-Überlebensrate von 70-80 Prozent und im Stadium IB von bereits 60 Prozent. Bei einem N2-Befall schwankt sie ja nach Anzahl und Lokalisation der befallenen mediastinalen Lymphknoten respektive Ansprechen auf die Chemotherapie zwischen 20 und 60 Prozent.

Patienten mit Stadium T4-Tumoren zeigen zum Zeitpunkt der Diagnose gelegentlich extensiven (d.h. auch gegenseitigen mediastinalen) Lymphknotenbefall oder Fernmetastasen, was meistens einer palliativen Situation entspricht (lindernde und keine heilende Form der Therapie mehr möglich).

Einem gut selektionierten Patientengut kann aber durchaus die Möglichkeit der chirurgischen Resektion angeboten werden. Als Standard gilt die en-bloc-Resektion des Tumors mit den befallenen Nachbar-strukturen. Die besten Resultate zeigen Patienten mit isolierter Brustwandinfiltration, Lungenspitzentumor (Sulcus superior) und Infiltration der oberen Hohlvene. Hier können Fünfjahresüberlebensraten von 40 bis 50 Prozent erreicht werden, sofern eine vollständige Tumorresektion (R0) und keine Lymphknotenmetastasen (N0-Patienten) vorliegen. Diese Tumore werden vor oder nach der Operation mit Chemotherapie oder gelegentlich auch Strahlentherapie behandelt.

Ab Stadium IIIB, das heisst mit kontralateralem mediastinalem Befall, ist eine palliative Therapie indiziert, welche meistens aus einer kombinierten Radiochemotherapie besteht. In diesen fortgeschrittenen Stadien wird die Rolle der chirurgischen Resektion im Rahmen von Studien noch evaluiert. Beispielweise können bei Vorliegen von solitären Fernmetastasen (z.B. Gehirn oder Nebennieren) durch radikale Resektion der Metastase und des Primärtumors 5-Jahres-Überlebensraten bis 40 Prozent erreicht werden.

Bei Patienten mit rezidivierendem malignem Pleuraerguss (Stadium IV) wird mittels Schlüssellochoperation eine Talkum-Verklebung der Lungenfelle (thorakoskopische Talkpleurodese) durchgeführt. Zeigt sich dort unter Sicht keine adäquate Entfaltung der Lunge, kann stattdessen ein im Unterhautfettgewebe getunnelter Katheter (z.B. PleurX-Katheter) eingelegt werden. Dieser kann zuhause vom Patienten selbständig oder mit Spitex-Hilfe gehandhabt werden und erhöht die Lebensqualität. Diese Katheter werden seit Anfang 2012 durch die Krankenkasse bezahlt.

Nicht selten zeigen Patienten unter einer palliativen Therapie mit Tyrosin-Kinase-Hemmern, z.B. Gefitinib bei Adenokarzinom, ein sehr gutes Ansprechen mit relevantem Tumorgrössenrückgang, so dass ein neues Staging erfolgen muss.

 

Solitärer Lungenrundherd

Der solitäre Lungenrundherd, definiert sich als rundlicher Tumor <3-5 cm ohne weitere Auffälligkeiten wie z.B. vergrösserte Lymphknoten, komplett umgeben von Lungengewebe. Bei >5 cm sprich man von einer „Masse". Der solitäre Lungenrundherd wird häufig zufällig auf einer Röntgenbilduntersuchung der Lunge entdeckt. Die zwingende weitere Abklärung erfolgt mittels einer Computertomographie. Zeigen sich dort eindeutig gutartige Charakteristika wie grobe Verkalkungen oder Fettgehalt (typisch bei Hamartom: gutartiger Tumor aus fehlgebildetem embryonalem Gewebe) bei einer Grösse <1 cm, ist keine weitere Abklärung aber Verlaufskontrolle nötig. Bei verdächtigen Läsionen oder wachsenden Herde ergibt sich das weitere Abklärungskonzept anhand des Risikoprofils des Patienten und der Grösse des solitären Lungenrundherdes. Verdächtige Charakteristika sind eine Grösse über 1 cm mit unregelmässigem Rand, sogenannte Spiculae und langjährige Raucheranamnese.
 

Pulmon Rundherd links.jpgPulmon Rundherd mitte.jpgPulmon Rundherd mitte.jpg 
Beispiele für solitäre Lungenrundherde: oben links und rechts Bronchuskarzinom; unten links Metastase.


Ein solitärer Lungenrundherd <4 mm bedingt bei Hochrisikopatienten eine Kontroll-CT nach 6 Monaten, bei geringerem Patientenrisiko keine Verlaufskontrolle (Risiko für bösartigen Tumor <1 %). 4-6 mm verlangen bei Rauchern und/oder älteren Patienten eine Kontroll-CT nach 6-12 Monaten mit einer weiteren Kontrolle nach 18-24 Monaten, während bei geringem Risiko und unverändertem Befund eine einmalige Kontrolle nach 12 Monaten genügt. Ein SPN von 4-6 mm sollte bei allen Risikoprofilen bereits nach 3 bis 6 Monaten erneut kontrolliert werden. Bei einem Befund von >8 mm werden bei allen Patienten eine Verlaufs-CT nach drei Monaten sowie eine PET/CT empfohlen.

Bei hohem Risikoprofil kann auch direkt eine Entnahme und Untersuchung von Gewebe (Biopsie) resp. Keilgeweberesektion durchgeführt werden. Diese soll bei Hochrisikopatienten mit Befunden > 1 cm mit spikulären Ausziehungen zwingend erfolgen, eine PET/CT ist hier ebenfalls unerlässlich. Aufgrund des langsamen Wachstums von Adenokarzinomen sollte bei für diese Tumoren typischen „ground-glass" Herden (= Milchglasphänomen) eine Beobachtungszeit von mindestens zwei Jahren erfolgen. ​

 

Seltene gutartige Tumore der Lunge

Gutartige Lungentumore sind Bronchialadenome (gutartiger Drüsentumor), Chondrome (Knorpelgeschwulst), darunter am häufigsten die Untergruppe der sogenannten Hamartome, Osteome (Knochengeschwulst), Fibrome (Bindegewebsgeschwulst), Lipome (Fettgewebsgeschwulst), Tuberkulome (oft verkalktes Narbengewebe nach abgeheilter Lungentuberkulose). Bis auf Tuberkulome kommen die genannten gutartigen Lungentumoren selten vor.

Symptome
Gutartige Lungentumore machen selten Beschwerden. Am häufigsten werden sie im Rahmen einer radiologischen Abklärung wegen anderer Fragestellung zufällig entdeckt. Gewisse benigne Tumore können mit Sicherheit anhand der gängigen Computertomographien identifiziert werden. Nicht selten bleibt die Diagnose initial aber unklar, und der unklare Lungentumor führt verständlicherweise zur Beunruhigung.

Diagnostik
Die Computertomographie mag in bestimmten Fällen bereits zwischen gut- und bösartig zu differenzieren. Bei kleinen unklaren Tumoren ist eine Verlaufsbildgebung sinnvoll. Bei ausbleibendem Grössenwachstum kann nach einer gewissen Zeit häufig ein malignes Geschehen ausgeschlossen werden. Je nach Aussehen und allenfalls Grössenwachstum des Befundes ist eine invasive Diagnostik nötig. CT-gesteuerte oder Sonographie-gesteuerte Punktionen führen häufig nicht zum Ziel, da sie eine Malignität meistens nicht definitiv ausschliessen können. Dementsprechend wird in vielen Fällen die Keil- oder sogenannte Wedge-Resektion des Tumor empfohlen. Sollte es sich doch um ein malignes Geschehen handeln, kann die onkologisch korrekte Operation in der gleichen Sitzung durchgeführt werden.

Therapie
Eine Therapie erübrigt sich, wenn die Tumore keine Symptome verursachen und bereits mittels Bildgebung als benigne identifiziert werden können. Ansonsten wird eine parenchym-sparende Resektion durchgeführt, welche meistens minimal-invasiv möglich ist. Im Falle eines intraoperativ diagnostizierten malignen Tumors wird die krebschirurgisch korrekte Operation durchgeführt.