Therapie

Im Stadium I kann, mit einer Ausnahme, mit alleiniger Operation therapiert werden. Es zeigt sich hier erneut die Wichtigkeit der präoperativen PET/CT-Untersuchung, da bei bis zu 20 Prozent der im CT diagnostizierten Frühstadien cT1N0 (c=Computertomographie) und cT2N0 im Gewebepräparat ein positiver Lymph-knotenbefall gefunden wurde, der im alleinigen CT nicht bemerkbar war. Bis zu 50 Prozent der vergrösserten Lymphknoten wiederum (>1cm) zeigten in der Gewebsuntersuchung keine Tumorzellen. Die Ausnahme stellt der pT2bN0 Tumor mit einer Grösse über >4.5 cm dar. Hier wird eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie empfohlen.

Bei Lymphknotenbefall (N+) ist eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie angezeigt. Erst-Linientherapie: Bei Adenokarzinom die Kombination Cisplatin und Petrexed. Bei Plattenepithekarzinom die Kombination Cisplatin und Gemzitabin

Bei geweblich gesichertem gleichseitigem mediastinalem Befall (Stadium IIIA) erfolgt eine präoperative Chemotherapie. Die Ansprechrate dieser Therapie liegt bei bis zu 70 Prozent. Bei singulärem mediastinalem Befall (im Gegensatz zu mehreren befallen Lymphknoten), kann zunächst operiert werden, gefolgt von ergänzender (adjuvanter) Chemotherapie.

Als Standard der chirurgischen Resektion gilt die Lungenlappenresektion mit radikaler mediastinaler Lymphknotenentfernung, wobei letzteres besonders für korrekte Stadieneinteilung unerlässlich ist.

Hinsichtlich des Einflusses der radikalen  Lymphknotenentfernung auf das Gesamtüberleben und auf die Rate des lokalen Tumorrückfalls bestehen kontroverse Daten, insgesamt scheint sie aber vor allem in frühen Stadien mit besseren Ergebnissen assoziiert zu sein.

Bei Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion kann bei kleinen Tumoren (max. 2 cm) eine Lungensegmentresektion erfolgen, wodurch das Gesamtüberleben nur leicht beeinträchtigt wird.

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Lungensegmentresektions-Technik

 

Zur Erhaltung von Lungengewebe bei zentral sitzenden Tumoren kann eine Manschettenresektion erfolgen.

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Manschettenresektion

Zunehmend wird die Lungenlappenresketion mit Entfernung der mediastinalen Lymphknoten minimal-invasiv mittels Schlüssellochoperation durchgeführt. In Bezug auf das Gesamtüberleben und dem lokalen Tumorrückfall zeigt sich kein Unterschied zum offenen Verfahren. Gleichzeitig ergibt sich ein komplikations-ärmerer Verlauf, mit rascherer Erholung und schnellerer Integration in den Arbeitsprozess. Eine stationäre Rehabilitation ist meistens nicht nötig, und eine notwendige Chemotherapie wird nicht nur besser vertragen, sondern auch eher wie geplant durchgeführt.

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Schlüssellochoperationtechnik

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Schlüssellochoperation

 

Die 5-Jahres-Überlebensrate ist nach adäquater Therapie stark stadienabhängig. Im Stadium IA zeigt sich ein 5-Jahres-Überlebensrate von 67 Prozent und im Statdium IB von bereits 57 Prozent. Im Stadium pT1N0M0 sinkt sie bereits auf 39 Prozent. Bei einem N2-Befall schwankt sie ja nach Menge und Lokalisation der befallenen mediastinalen Lymphknoten zwischen 5 und 25 Prozent.

Patienten mit Stadium T4-Tumoren zeigen zum Zeitpunkt der Diagnose häufig extensiven (d.h. auch gegenseitigen mediastinalen) Lymphknotenbefall oder Fernmetastasen, was meistens einer palliativen Situation entspricht (lindernde und keine heilende Form der Therapie mehr möglich).

Einem gut selektionierten Patientengut kann aber durchaus die Möglichkeit der chirurgischen Resektion angeboten werden. Als Standard gilt die en-bloc-Resektion des Tumors mit den befallenen Nachbarstrukturen. Die besten Resultate zeigen Patienten mit isolierter Brustwandinfiltration, Lungenspitzentumor (Sulcus superior) und Infiltration der oberen Hohlvene. Hier können 5-Jahresüberlebensraten von 40 bis 50 Prozent erreicht werden, sofern eine vollständige Tumorresektion (R0) und keine Lymphknotenmetastasen (N0-Patienten) vorliegen.

Ab Stadium IIIB, das heisst mit kontralateralem mediastinalem Befall, ist eine palliative Therapie indiziert, welche meistens aus einer kombinierten Radiochemotherapie besteht. In diesen fortgeschrittenen Stadien wird die Rolle der chirurgischen Resektion im Rahmen von Studien noch evaluiert. Beispielweise können bei Vorliegen von solitären Fernmetastasen (z.B. Gehirn oder Nebennieren) durch radikale Resektion der Metastase und des Primärtumors 5-Jahres-Überlebensraten bis 40 Prozent erreicht werden.

Bei Patienten mit rezidivierendem malignem Pleuraerguss (Stadium IV) wird häufig mittels Schlüssellochoperation eine Talkum-Verklebung der Lungenfelle (thorakoskopische Talkpleurodese) durchgeführt. Zeigt sich dort unter Sicht keine adäquate Entfaltung der Lunge, kann stattdessen ein im Unterhautfettgewebe getunnelter Katheter (z.B. PleurX-Katheter) eingelegt werden. Dieser kann zuhause vom Patienten selbständig oder mit Spitex-Hilfe gehandhabt werden und erhöht die Lebensqualität. Diese Katheter werden seit Anfang 2012 durch die Krankenkasse bezahlt.

Nicht selten zeigen Patienten unter einer palliativen Therapie mit Tyrosin-Kinase-Hemmern  z.B. Gefitinib bei Adenokarzinom ein sehr gutes Ansprechen mit relevantem Tumorgrössenrückgang, so dass eine neue Stadieneinteilung erfolgen muss.​